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※７０歳以上（寝たきり、痴呆などで市町村長の認定を受けた者は６５歳以上）のもの
が老人保健により医療を受けられる給付は、老人保健の適用を受けます。？？
| 区分 |
給付の種類 |
| 被保険者 |
被扶養者 |
病気
ケガ |
健康保険証で治療を
受けるとき |
療養の給付
特定療養費
訪問看護療養費
入院時食事療養費 |
家族療養費
家族訪問看護療養費 |
| 立替え払いのとき |
療養費
高額療養費 |
家族療養費
高額療養費 |
病院・診療所へ移送
したとき |
移送費 |
家族移送費 |
療養のために会社を
休んだとき |
傷病手当金 |
― |
| お産 |
お産のため休んだとき |
出産手当金 |
― |
| お産したとき |
出産育児一時金 |
家族出産育児一時金 |
| 死亡 |
死亡したとき |
埋葬料（費） |
家族埋葬料 |
継続
療養等 |
退職したあと |
傷病手当金
出産手当金
出産育児一時金
埋葬料（費） |
継続療養の給付 |
| ●療養の給付● |
療養の給付は被保険者が病気やケガをして、健康保険証を提示して
病院等で医療を受けた場合に「現物給付」として支給されます。但し、
かかった医療費の原則３割を一部負担金として、病院等へ支払いま
す。 |
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＜療養の給付の範囲＞
| ①診察 |
| ②薬剤又は治療材料の支給 |
| ③処置、手術その他の治療 |
| ④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護 |
⑤病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
※入院時の食事に要する費用は入院時食事療養費として支給されます |
※単なる健康診断や美容整形、予防注射などは含まれません。
| ・・・●一部負担割合は原則３割●・・・・ |
平成１５年度より、７０歳未満の被保険者及び被扶養者についての
一部負担割合は３割になります。（３歳未満については２割負担）
また、外来薬剤についての一部負担は平成１５年度より廃止されてい
ます。
※但し、都道府県知事に届け出ている病院等は定額により一部負担金
を支払う場合もあります。
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| ●特定療養費● |
大学病院など特定承認保険医療機関で高度な医療を受けた場合は療養
の給付の範囲について特定療養費として現物支給されます。※被扶養
者については家族療養費として現物支給されます。
この場合、療養の給付の範囲を超える部分は自費扱いとなります。
但し、その部分の一部につき付加給付を支給する健康保険組合もあるよ
うです。 |
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＜対象となる主な医療（参考）＞
| ① |
造血器腫瘍のDNA診断 |
⑤ |
生体部分肝移植手術 |
| ② |
培養細胞による先天性代謝異常診断 |
⑥ |
直流電流による骨電気治療法 |
| ③ |
内視鏡的マイクロ波凝固法 |
⑦ |
長期継続頭蓋内脳波測定法 |
| ④ |
顔面骨・頭蓋骨の観血的移動術 |
⑧ |
人工中耳・インプラント義歯 など |
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| ●入院時食事療養費● |
入院時に療養の給付と合わせて食事の提供を受けた場合に、現物で支給
されます。被扶養者の場合は家族療養費として支給されます。
この場合、１日につき７８０円の標準負担額を支払います。 |
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＜標準負担額＞
| 区分 |
標準負担額 |
| 一般 |
７８０円 |
| 低所得者 |
入院９０日目まで |
６５０円 |
| 入院９１日目以降 |
５００円 |
| 高齢低所得者 |
３００円 |
※低所得者とは市町村民税非課税世帯等を指します。
※高齢低所得者とは、老人医療における低所得世帯に
属する老齢福祉年金受給者を指します。 |
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| ●訪問看護療養費・家族訪問看護療養費● |
難病患者、末期がん患者など、自宅において継続して療養を受けるかた
が、社会保険事務所長等保険者の指定を受けた指定訪問看護事業者か
ら訪問看護（入浴や床ずれ防止などのサービス）を受けた場合に支給さ
れます。
※被扶養者の場合は家族訪問看護療養費となります。
※付加給付を行なう健康保険組合もあるようです。
給付は現物給付で原則３割の一部負担として基本利用料を支払います。
また、交通費やおむつ代など実費を要し、営業日外・営業時間外や２時間
を超える長時間の訪問介護をようする場合は、それに応じた特別料金も負
担します。基本利用料については、高額療養費の対象になります。 |
| ●療養費● |
健康保険において診療等を受ける場合、通常は、療養の給付や入院時食事
療養費などの現物給付を行ないますが、保険者がやむを得ない事情で療養
の給付等を行なうことが、困難と認めた場合は、療養費として、一部負担金を
除いた額を療養費として、現金給付を行います。
※被扶養者の診療等は自己負担金を除く金額を家族療養費として、現金給
付を行います。
※外国で診療等を受ける場合は、国内で診療等を受ける場合に準じて、支
給されます。この場合、支給決定日の外国為替換算率（売レート）を用いま
す。但し、診療目的で外国へ行った場合は原則として支給されません。
※骨折や脱臼などで、柔道整復師治療を受けた場合は、算定基準に基づ
き支給されますが、柔道整復師協会などと都道府県社会保険事務局長が
協定を結んでいる場合などは、保険証の提示により現物給付が受けられま
す。ただし、骨折、脱臼の場合は応急手当を除き、医師（保険医）の診察の
うえ柔道整復師の施設について同意を受ける必要があります。？ |
| ●移送費・家族移送費● |
被保険者が病気やケガで移送が困難な場合、医師の指示で一時的・緊急的
必要があり、移送する場合に移送にかかった費用が支給されます。（被扶養
者の場合は家族移送費として支給されます。） |
| ●高額療養費● |
高額療養費は被保険者又は被扶養者が保険診療又は指定訪問看護を受け
た場合の医療費の原則３割の自己負担額が同一の月の同一の病院（保険
医療機関等）へ支払った自己負担額が限度額を超えた場合に超えた部分が
現金で支給されます。（払いも出されます。）
※但し、同一の保険医療機関診療科目が異なれば別々の自己負担額で算
出します。 |
高額療養費は同一月に同一の医療機関に支払った自己負担額が
次の自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額です。 |
＜自己負担限度額＞
一般
| ７２,３００円＋（医療費-２４１,０００円）×１％ |
低所得者
※市区町村税の非課税者や、自己負担限度額の低い高額療養費
があれば生活保護の被保護者とならない方 |
上位所得者
| ※診療を受けた月の標準報酬月額が５６０,０００円以上の方 |
| １３９,８００円＋（医療費－４６６,０００円）×１％ |
＜同一月の世帯合算＞
同一世帯（一の保険証）において、同一月に２１,０００円以上の自己負
担額（但し７０歳未満）が複数ある場合は、かかった医療費の合算額に
応じた自己負担限度額を超えた分（低所得者に該当する方は、２１,００
０円以上の負担を合算し３５,４０００円を超えた分）が高額療養費として
支給（払い戻され）されます。 |
＜直近１２ヶ月間に高額療養費の支給回数が４回以上となった場合＞
４回目から４０,２００円を超えた部分が高額療養費となります。
※低所得者の場合は２４,６００円を超えた部分となります。
※上位所得者は７7,7００円を越えた部分となります。・・・・
＜特定疾病の場合＞
血友病・人工透析を要する慢性腎不全及び抗ウィルス剤を投与している
後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣が定める者）で
自己負担額が１０,０００円を超える場合は超えた額は現物給付にて診療等
が受けられます。 |
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| ●傷病手当金● |
被保険者が病気やケガで療養のため（自費診療も含む）労務不能で、仕事を
休業する場合に待期期間として、連続した４日間以上休業した場合に休業
第４日目から支給されます。
※病院の担当する医師により労務不能と判断された場合に限ります。
※待期期間については３日に有給休暇や土日祝日が含まれていても構いま
せん。 |
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＜傷病手当金の額＞
| 支給額 |
支給期間 |
休業１日につき標準報酬日額の６０％
※但し、会社から報酬を受けている場合
は傷病手当金より報酬額が少なけれ
ば差額が支給されますが、報酬が傷
病手当金以上の額であれば、その日
について傷病手当金は支給されませ
ん。
※平成１９年４月からは標準報酬日額の
３分の２相当額
|
待期期間連続３日を終了した４日目から支給され、支給を受け始めた日から暦月で１年６ヶ月以内を限度に労務可能とである日に対して支給されます。 |
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※同一の傷病で厚生年金保険の障害厚生年金や障害手当金を受けられ
る場合は、傷病手当金は支給されませんが、障害基礎年金と障害厚生年金
の合計額の３６０分の１（端数切捨て）が傷病手当金の１日あたりの額より少
ない場合はその差額を受けられます。障害手当金を受けられる場合は傷病
手当金の合計額が障害手当金の額に達するまで、傷病手当金は受けられ
ません。
※任意継続被保険者でも要件に該当すれば傷病手当金を受けることがで
きます。但し、被保険者であった時の標準報酬月額が高額な場合は標準報
酬月額が低くなり、給付額も減る場合がありますので、保険料の負担等もか
んがみ総合的に判断（任意継続にするか国保にするか）する必要がありま
す。また、資格喪失日に傷病手当金を受けているものは、継続療養の給付
（後述参照）により、引き続き給付を受けることができる制度があります。？
※退職者（任意継続被保険者または継続給付により傷病手当金を受けてい
る者）が受ける傷病手当金は老齢年金（老齢厚生年金等）との支給調整が
あります。
※労災保険の休業補償給付を受けているものが、別の業務外の事由により、
労務不能となった場合は、原則として傷病手当金は支給されませんが、傷
病手当金の額が休業補償給付よりも多い場合は差額が支給されます。
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| ●出産手当金● |
被保険者が分娩（お産）のために仕事を休み、その期間報酬の支払を受けてい
なかった場合に出産予定日以前４２日（多胎妊娠の場合は、９８日）から出産日
後５６日までの期間、欠勤１日について、標準報酬日額の６０％が支給されま
す。 |
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＜出産手当金の額＞
標準報酬日額の６０％
※平成１９年４月からは標準報酬日額の３分の２相当額 |
※出産予定日が遅れた場合も、遅れた日については支給されます。
※傷病手当金を受けている者が、出産手当金を受る場合は、傷病手当金
は支給停止されます。
※任意継続被保険者でも支給対象となり得ます。但し、傷病手当金（前
述）同様、標準報酬が変更し、給付額が減る場合もありますので注意が
必要です。また、継続療養等（後述参照）により、引き続き給付が受けら
れる場合もあります。
※付加給付を支給する健康保険組合もあるようです。
※臓器提供による労務不能でも対象となり得る場合があります。？・ |
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| ●出産育児一時金・家族出産育児一時金● |
被保険者が分娩（妊娠4ヶ月以上）で分娩した場合は出産育児一時金として、
１児につき３５万円が支給されます。（多胎出産の場合はその人数×３５万円）
また、被保険者が男性の場合は分娩はあり得ませんが、被扶養者が出産した
ときは、家族出産育児一時金として、１児につき３５万円が支給されます。
※妊娠４ヶ月以上の出産であれば、早産や死産などでも支給されます。 |
| ●埋葬料・埋葬費、家族埋葬費● |
被保険者が分娩（妊娠4ヶ月以上）で分娩した場合は出産育児一時金として、
１児につき３０万円が支給されます。（多胎出産の場合はその人数×３０万円）
また、被保険者が男性の場合は分娩はあり得ませんが、被扶養者が出産した
ときは、家族出産育児一時金として、１児につき３０万円が支給されます。
※妊娠４ヶ月以上の出産であれば、早産や死産などでも支給されます。 |
＜埋葬料＞
埋葬料は被保険者が死亡した場合に、被保険者によって生計の一部でも維
持されていた者（被扶養者でない者も含まれます）であって埋葬を行なった
者に、５万円が埋葬料として支給されます。 |
＜埋葬費＞
埋葬料の支給を受ける者がいない場合は、実際に埋葬を行なった者に、
５万円の範囲で埋葬に要した費用の実費額が埋葬費として支給されます。 |
| 埋葬費の対象となる費用（参考） |
・霊柩代 ・霊柩車代 ・霊柩運搬人夫費
・火葬料あるいは土葬料 ・葬式供物代
・僧侶の謝礼 ・祭壇一式料など |
＜家族埋葬料＞
| 被扶養者が死亡した場合、５万円の家族埋葬料が支給されます。 |
※埋葬料（費）・家族埋葬料は死因が自殺の場合でも支給されます。
※通勤災害による死亡の場合、労災保険の葬祭給付が受けられる場
合は、埋葬料（費）は支給されません。 |
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●退職し健康保険被保険者資格喪失後でも受けられる給付●
～退職後の継続給付～
平成１５年４月以降は療養の給付については廃止されています |
＜傷病手当金・出産手当金、出産育児一時金について＞
被保険者資格喪失日（任意継続被保険者の資格を喪失した者は任意継続被
保険者の資格取得日）の前日まで継続して１年以上、強制被保険者又は任意
包括被保険者であった方 |
＜傷病手当金＞
現に受けている場合の退職は療養による労務不能日について
受給期間満了まで受けられます。 |
＜出産手当金＞
現に受けている場合の退職は産前４２日（多胎妊娠の場合は
９８日）産後５６日について受給期間満了まで受けられます。 |
＜出産育児一時金＞
資格喪失後６ヵ月以内に出産した場合に受けられます。
※家族出産育児一時金は受けられません。 |
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＜埋葬料・埋葬費について＞
①資格喪失後３ヶ月以内の死亡の場合は埋葬料または埋葬
費が受けられます。
②退職後に継続して傷病手当金若しくは出産手当金を受けて
いる間または受けなくなって３ヶ月以内に死亡した場合は埋葬
料または埋葬費が受けられます。 |
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| 第三者による保険事故 |
健康保険など社会保険制度についての保険事故が第三者による場合は、その給付の
価額の限度内で保険給付を行なう責をのがれます。また、先に保険給付を行なった場
合は、その給付の価額の限度で損害賠償を代位取得します。
（健康保険法第６７条・民法４９９条） |
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